保険薬局に対する「個別指導」制度の実際

「個別指導」とは何か？

保険薬局に対しておこなわれる、個別指導という制度があります。

これはなにかというと、各都道府県の厚生局が実施する一種の監視制度です。「健康保険法」第73条にもとづいて行われます。保険薬局にとっては、胃が痛くなるような制度でしょう。

健康保険法 第73条
http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM#073

「集団指導」と「集団的個別指導」の違い

個別指導は大きく分けて、「集団指導」と「集団的個別指導」があります。それぞれどのような違いがあるのか、下記まとめてみました。

集団指導

保険薬局を開業したばかりのときに受ける指導講習会のことです。保険医療機関・保険薬局の指定を受けた場合、及び、保険医・保険薬剤師の登録をした場合に必ず受講します。

集団的個別指導

開業してしばらく経過している保険薬局が、調剤報酬の算定、保険請求が正しく行われているかをチェックされます。診療報酬明細書の１件あたりの平均保険点数が高いところが選定されます。

集団的個別指導におけるチェック項目

では、集団的個別指導では具体的にどんな内容がチェックされるのかというと、下記のように多岐に渡る項目がチェックされます。

• 開局時間以外の電話番号
• 在宅患者に対し訪問して調剤業務を行っているか
• ジェネリック医薬品の取扱い等、基本的な業務内容の明示がなされているか
• 処方箋の不備、薬歴管理・調剤録の状況
• 薬剤情報提供料・調剤技術料の算定
• 薬事法で承認された内容と異なる処方をした場合の注意事項

特に、保険点数が高い場合、算定の仕方に不備はないか、あるいは、処方箋内容に疑問があった場合の疑義照会は怠っていないか、などに重点がおかれるようです。

また、一度集団的個別指導を受けた薬局は、翌年と翌々年の２年間は選定対象から除外されます。集団的個別指導の翌年度も高得点であった場合に、翌々年の集団的個別指導で適正を欠くと判断された場合は、個別指導となり、さらに改善が認められない場合は監査の対象となります。

従って、

集団指導 ⇒ 集団的個別指導 ⇒ 個別指導 ⇒ 監査

この順番に厳しくなっていく、と考えてよいでしょう。